Tratamiento Quirúrgico de la HBP

Este artículo es el último de una pequeña serie de 3 artículos sobre hiperplasia benigna de próstata o HBP. En los previos hemos revisado la definición y diagnóstico de HBP, así como su tratamiento médico.

En este artículo explicaremos cuales son los tratamientos quirúrgicos que se emplean más frecuentemente en el tratamiento de la HBP, así como sus ventajas y desventajas. Organizaremos los tratamientos quirúrgicos en tres categorías:

  • Tratamiento Endoscópico
  • Tratamiento abierto o laparoscópico
  • Tratamientos mínimamente invasivos

Las cirugías para HBP, con excepción de los tratamientos mínimamente invasivos y la incisión prostática transuretral, tienen como objetivo retirar el adenoma prostático y dejar la cápsula prostática intacta. Para entender mejor este concepto podemos imaginar que la próstata es una naranja, la cirugía de HBP consiste en quitar la pulpa de la naranja manteniendo la cáscara lo más indemne que se pueda.

Esto permite mejorar el calibre del conducto por donde sale la orina de la vejiga (la uretra prostática) sin dañar estructuras importantes que se encuentran alrededor de la cápsula de la próstata como los nervios que permiten tener erecciones o los músculos que impiden que se escape la orina.

Las diferentes técnicas quirúrgicas se diferencian en el método a emplear para conseguir este objetivo.


Cirugía Endoscópica

La cirugía endoscópica es aquella que se realiza a través de orificios naturales o a través de una incisión. En urología y en el caso de la cirugía prostática, este término se utiliza para referirse a operar a través de la uretra con instrumentos especialmente diseñados para esto. Las técnicas de cirugía endoscópica prostática más frecuentes son:

  • Resección transuretral de la próstata: Consiste en resecar o cortar pequeños fragmentos de próstata desde la uretra prostática hasta la cápsula prostática. Los cortes se hacen con un asa con electricidad que también sirve para coagular y controlar el sangrado.
    • Las principales complicaciones inmediatas son el sangrado (que puede necesitar realizar una transfusión de sangre), no poder orinar después de la cirugía (hacer una retención aguda de orina) o presentar una infección de orina; aunque estas complicaciones se suelen presentar en menos del 5% de casos.
    • Las posibles complicaciones a largo plazo incluyen estrechamiento de la uretra que puede dificultar la micción e incontinencia urinaria, pero tienen una frecuencia de alrededor de 3% de casos [1].
    • Las guías de práctica clínica suelen recomendar realizar este tipo de cirugía cuando la próstata tiene un tamaño de entre 30 y 80 cc, aunque esto podría modificarse dependiendo de la experiencia del cirujano [2,3].
  • Incisión prostática transuretral: Consiste en hacer una incisión en el cuello de la vejiga y próstata. En esta técnica NO se retira tejido prostático. Está indicada sobre todo en próstatas de menos de 30 ml y que no tengan lóbulo medio [4].
  • Vaporización Prostática: Consiste en vaporizar el tejido prostático. Puede realizarse tanto con electricidad como con un láser. Al comparar esta técnica con la RTUp se ha observado que la vaporización prostática presenta menor sangrado durante la cirugía y menor tiempo de hospitalización. Por otro lado, se ha observado que la vaporización prostática tiene un mayor tiempo de cirugía y tiene mayor riesgo de necesitar una nueva cirugía en el futuro [5,6]. La vaporización prostática podría ser útil en  casos en los que haya un elevado riesgo de sangrado ya que produce una mejor coagulación que la RTUp. Está indicada para próstatas de <80 ml.
  • Enucleación Endoscópica Prostática: Consiste en separar la cápsula prostática del adenoma prostático, es decir, separar la pulpa de la naranja de la cáscara de la naranja, en 1 o 2 trozos completos, para después dejarlas dentro de la vejiga y extraerlas con un aparato llamado morcelador que succiona y corta el tejido prostático [7]. Es en esta técnica donde más se utilizan los láseres. Los láseres son usados para crear esta separación entre adenoma y cápsula prostática. El láser más utilizado para enucleación y sobre el cual se dispone de más evidencia, es el láser de Holmium.

La enucleación endoscópica con láser presenta algunas ventajas sobre la RTUp. Se ha observado menos sangrado durante la cirugía, menor tiempo llevando una sonda después de la cirugía y menor tiempo de hospitalización. También permite operar próstatas de más de 80 ml. No se han observado diferencias importantes en las complicaciones a largo plazo comparadas con RTUp como por ejemplo estenosis uretrales o incontinencia urinaria [8].

Al comparar los resultados de la enucleación endoscópica con la cirugía abierta (que veremos más adelante) se observa que son similares en cuanto a resultados, siendo la cirugía endoscópica menos agresiva y por tanto con una recuperación más rápida y menos sangrado [9]. El principal inconveniente de la enucleación endoscópica es que es una técnica compleja y difícil de aprender.


Cirugía Abierta Laparoscópica

  • Prostatectomía Simple Abierta o Adenomectomía: Es el tipo de cirugía más antiguo y el más agresivo, ya que presenta más sangrado, una herida más grande y más tiempo de hospitalización. Sin embargo es un método efectivo y con muy buenos resultados a largo plazo [10,11]. Consiste en hacer una incisión en la parte baja del abdomen para acceder a la próstata, luego, a través de una incisión en la vejiga o en la cápsula de la próstata, se extrae el adenoma prostático. Es el tratamiento de elección para próstatas de > 80 ml si no se cuenta con el equipo o la experiencia para realizar una enucleación endoscópica [12].
  • Prostatectomía Simple Laparoscópica o Robótica: Son técnicas relativamente nuevas [13,14]. Los estudios disponibles muestran resultados funcionales similares a la prostatectomía abierta, con la ventaja de presentar menos sangrado y menos tiempo en el hospital y menos tiempo llevando sonda vesical [15].

Procedimientos mínimamente invasivos

  • Rezüm:  Consiste en la inyección de vapor de agua en la próstata. La energía liberada por el vapor de agua produce una reducción del tamaño de la próstata. Presenta la ventaja de que puede realizarse con anestesia local, fuera de quirófano y el paciente se va el mismo día a casa. Presenta el inconveniente que tras el procedimiento, es necesario llevar una sonda vesical durante 3 a 5 días [16]. 
  • Lift uretral prostático: Consiste en aplicar un implante permanente de sutura que comprime los lóbulos laterales prostáticos. Los resultados funcionales son peores que los de la RTUp y es más frecuente que el paciente requiera una nueva cirugía al cabo de 5 años, pero no afecta la eyaculación y la recuperación después del procedimiento es más rápida [17].
  • iTIND: Consiste en colocar un dispositivo que se expande dentro de la uretra prostática y el cuello de la vejiga y realizar presión sobre estas zonas durante 5 días, al cabo de los cuales se retira. Parecería que es efectivo, pero estamos pendientes de estudios más robustos para evaluar su efectividad [18].
  • Aquablation: Consiste en aplicar un chorro de suero a alta velocidad que consigue destruir tejido de la próstata. Presenta la ventaja de reducir el tiempo de cirugía y de presentar una mayor conservación de la eyaculación que la RTUp [19,20]. Sin embargo requiere anestesia general y presenta algunos problemas para controlar el sangrado, con una necesidad de transfusión mayor que la RTUp en los estudios disponibles [21]. Se necesitan más datos de su efectividad a largo plazo.

Estas son las técnicas más utilizadas en nuestro medio las que cuentan con más evidencia científica, por supuesto no son todas las técnicas que existen.

Siempre que hablamos de técnicas quirúrgicas debemos recordar la importancia de la experiencia de un equipo quirúrgico o de un cirujano en una técnica en particular. La subespecialización de la medicina y el desarrollo de distintas tecnologías hace que cada vez más, los cirujanos se sub especialicen en una técnica grupo de técnicas quirúrgicas y dediquen su actividad médica sobre todo a este subtipo de cirugías. 


Bibliografía

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[2]       M. Dellabella, D. Castellani, Anatomical Control of Adenoma Technique: An Accurate Surgical Approach to Thulium Laser Enucleation of the Prostate, Urology. 113 (2018) 252. https://doi.org/10.1016/j.urology.2017.11.037.

[3]       C.B. Riedinger, R.J. Fantus, R.S. Matulewicz, R.P. Werntz, J.F. Rodriguez, N.D. Smith, The impact of surgical duration on complications after transurethral resection of the prostate: an analysis of NSQIP data, Prostate Cancer Prostatic Dis. 22 (2019) 303–308. https://doi.org/10.1038/s41391-018-0104-3.

[4]       T. Lourenco, M. Shaw, C. Fraser, G. MacLennan, J. N’Dow, R. Pickard, The clinical effectiveness of transurethral incision of the prostate: A systematic review of randomised controlled trials, World J. Urol. 28 (2010) 23–32. https://doi.org/10.1007/s00345-009-0496-8.

[5]       A. Al-Ansari, N. Younes, V.P. Sampige, K. Al-Rumaihi, A. Ghafouri, T. Gul, A.A. Shokeir, GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: A randomized clinical trial with midterm follow-up, Eur. Urol. 58 (2010) 349–355. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.05.026.

[6]       J.A. Thomas, A. Tubaro, N. Barber, F. D’Ancona, G. Muir, U. Witzsch, M.O. Grimm, J. Benejam, J.U. Stolzenburg, A. Riddick, S. Pahernik, H. Roelink, F. Ameye, C. Saussine, F. Bruyère, W. Loidl, T. Larner, N.K. Gogoi, R. Hindley, R. Muschter, A. Thorpe, N. Shrotri, S. Graham, M. Hamann, K. Miller, M. Schostak, C. Capitán, H. Knispel, A. Bachmann, A Multicenter Randomized Noninferiority Trial Comparing GreenLight-XPS Laser Vaporization of the Prostate and Transurethral Resection of the Prostate for the Treatment of Benign Prostatic Obstruction: Two-yr Outcomes of the GOLIATH Study, Eur. Urol. 69 (2016) 94–102. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.054.

[7]       M.R. Fraundorfer, P.J. Gilling, Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results., Eur. Urol. 33 (1998) 69–72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471043 (accessed March 19, 2019).

[8]       L. Yin, J. Teng, C.J. Huang, X. Zhang, D. Xu, Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials., J. Endourol. 27 (2013) 604–611. https://doi.org/10.1089/end.2012.0505.

[9]       R.M. Kuntz, K. Lehrich, S.A. Ahyai, Holmium Laser Enucleation of the Prostate versus Open Prostatectomy for Prostates Greater than 100 Grams: 5-Year Follow-Up Results of a Randomised Clinical Trial, Eur. Urol. 53 (2008) 160–168. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.08.036.

[10]     I. Varkarakis, Z. Kyriakakis, A. Delis, V. Protogerou, C. Deliveliotis, Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients, Urology. 64 (2004) 306–310. https://doi.org/10.1016/j.urology.2004.03.033.

[11]     C. Gratzke, B. Schlenker, M. Seitz, A. Karl, P. Hermanek, N. Lack, C.G. Stief, O. Reich, Complications and Early Postoperative Outcome After Open Prostatectomy in Patients With Benign Prostatic Enlargement: Results of a Prospective Multicenter Study, J. Urol. 177 (2007) 1419–1422. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.11.062.

[12]     S. Gravas, J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen, M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V.I. Sakalis, R. Umbach, Management of Non-neurogenic Male LUTS, in: EAU Guidel. Edn. Present. EAU Annu. Congr. Amsterdam 2020, 2020. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/.

[13]     M.B. Mariano, M.V. Tefilli, T.M. Graziottin, C.M.P. Morales, I.H. Goldraich, Laparoscopic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia – A six-year experience, Eur. Urol. 49 (2006) 127–132. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.09.018.

[14]     R. Sotelo, R. Clavijo, O. Carmona, A. Garcia, E. Banda, M. Miranda, R. Fagin, Robotic simple prostatectomy, J. Urol. 179 (2008) 513–515. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.09.065.

[15]     R. Autorino, H. Zargar, M.B. Mariano, R. Sanchez-Salas, R.J. Sotelo, P.L. Chlosta, O. Castillo, D. V. Matei, A. Celia, G. Koc, A. Vora, M. Aron, J.K. Parsons, G. Pini, J.C. Jensen, D. Sutherland, X. Cathelineau, L.A.N. Bragayrac, I.M. Varkarakis, D. Amparore, M. Ferro, G. Gallo, A. Volpe, H. Vuruskan, G. Bandi, J. Hwang, J. Nething, N. Muruve, S. Chopra, N.D. Patel, I. Derweesh, D.C. Weeks, R. Spier, K. Kowalczyk, J. Lynch, A. Harbin, M. Verghese, S. Samavedi, W.R. Molina, E. Dias, Y. Ahallal, H. Laydner, E. Cherullo, O. De Cobelli, D.D. Thiel, M. Lagerkvist, G.P. Haber, J. Kaouk, F.J. Kim, E. Lima, V. Patel, W. White, A. Mottrie, F. Porpiglia, Perioperative outcomes of robotic and laparoscopic simple prostatectomy: A european-American multi-institutional analysis, Eur. Urol. 68 (2015) 86–94. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.11.044.

[16]     K.T. McVary, T. Rogers, C.G. Roehrborn, Rezūm Water Vapor Thermal Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Associated With Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results From Randomized Controlled Study, Urology. 126 (2019) 171–179. https://doi.org/10.1016/j.urology.2018.12.041.

[17]     C.G. Roehrborn, J. Barkin, S.N. Gange, N.D. Shore, J.L. Giddens, D.M. Bolton, B.E. Cowan, A.L. Cantwell, K.T. McVary, A.E. Te, S.S. Gholami, W.G. Moseley, P.T. Chin, W.T. Dowling, S.J. Freedman, P.F. Incze, K.S. Coffield, S. Herron, P. Rashid, D.B. Rukstalis, Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study, Can. J. Urol. 24 (2017) 8802–8813.

[18]     F. Porpiglia, C. Fiori, R. Bertolo, A. Giordano, E. Checcucci, D. Garrou, G. Cattaneo, S. De Luca, D. Amparore, 3-Year follow-up of temporary implantable nitinol device implantation for the treatment of benign prostatic obstruction, BJU Int. 122 (2018) 106–112. https://doi.org/10.1111/bju.14141.

[19]     P. Gilling, R. Reuther, A. Kahokehr, M. Fraundorfer, Aquablation – image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience, BJU Int. 117 (2016) 923–929. https://doi.org/10.1111/bju.13358.

[20]     P.J. Gilling, N. Barber, M. Bidair, P. Anderson, M. Sutton, T. Aho, E. Kramolowsky, A. Thomas, B. Cowan, C. Roehrborn, Randomized Controlled Trial of Aquablation versus Transurethral Resection of the Prostate in Benign Prostatic Hyperplasia: One-year Outcomes, Urology. 125 (2019) 169–173. https://doi.org/10.1016/j.urology.2018.12.002.

[21]     M. Desai, M. Bidair, K.C. Zorn, A. Trainer, A. Arther, E. Kramolowsky, L. Doumanian, D. Elterman, R.P. Kaufman, J. Lingeman, A. Krambeck, G. Eure, G. Badlani, M. Plante, E. Uchio, G. Gin, L. Goldenberg, R. Paterson, A. So, M. Humphreys, C. Roehrborn, S. Kaplan, J. Motola, N. Bhojani, Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates (80–150 mL): 6-month results from the WATER II trial, BJU Int. 124 (2019) 321–328. https://doi.org/10.1111/bju.14703.

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