Tratamiento conservador y farmacológico de Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)

Este artículo es parte de una pequeña serie de 3 sobre hiperplasia benigna de próstata. El primero habla sobre qué es la hiperplasia benigna de próstata o HBP y recomiendo leerlo antes que este. Este es el segundo artículo y el tercero habla sobre el tratamiento quirúrgico de la HBP.

En este artículo revisaremos:

  1. Tratamiento Conservador.
  2. Tratamiento Farmacológico:
    • Alfabloqueantes.
    • Inhibidores de la 5alfa reductasa (5ARI)
    • Antimuscarínicos y Beta-3 agonistas
    • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
    • Fitoterapia
    • Tratamiento combinado
    • Fracaso del tratamiento médico

Tratamiento conservador

Muchas personas con HBP no tienen molestias que justifiquen realizar un tratamiento con pastillas. Su médico debe descartar posibles complicaciones de la HBP como el riesgo de quedarse sin poder orinar de forma repentina (llamado retención aguda de orina), o el riesgo de presentar problemas de funcionamiento de los riñones, piedras en la vejiga o infecciones de orina, entre otras.

La mayoría de hombres con HBP que no han presentado complicaciones y que tienen síntomas leves, no necesitará tratamiento en los años siguientes (1). En estos casos sería recomendable iniciar simplemente un seguimiento o bien considerar ciertos cambios de estilo de vida (2) como:

  • Reducir la cantidad de líquidos que se ingieren a ciertas horas, por ejemplo, antes de dormir o antes de realizar un viaje largo.
  • Evitar o moderar la ingesta de alcohol o cafeína, ya que tienen un efecto diurético e irritante y pueden aumentar la cantidad de orina que se produce y la frecuencia con la que se orina.
  • Revisar la medicación de base para mejorar el tipo de medicamentos y el momento del día en que se toman (por ejemplo, el tratamiento con diuréticos empeorará los síntomas miccionales).
  • Tratar el estreñimiento, ya que puede empeorar los síntomas urinarios.

Aplicar estas recomendaciones, solas o sumadas a tratamiento con pastillas, ha demostrado que ayuda a mejorar los síntomas y también ayuda a prevenir el avance de la enfermedad (3).


Tratamiento con medicamentos

En caso de que los síntomas o el riesgo de complicaciones no puedan ser controlados con cambios en el estilo de vida, se debe iniciar un tratamiento farmacológico, es decir, pastillas. Los distintos tratamientos se diferenciarán por el tipo de síntomas a tratar y el origen de los síntomas (explicados en el artículo anterior), el tamaño de la próstata y las características y preferencias de cada paciente.

1. Alfabloqueantes (o bloqueantes alfa adrenérgicos) 
  • Los principales son: Alfuzosina, Doxazosina, Terazonsina, Tamsulosina, Silodosina.
  • Su función es relajar los músculos de la próstata y permiten que la orina fluya con mayor facilidad a través de ella (4).
  • No reducen el tamaño de la próstata (6)
  • Son más efectivos en próstatas pequeñas (<40cc) (5).
  • En estudios a largo plazo, no reducen el riesgo de presentar una retención aguda de orina (quedarse sin poder orinar de forma súbita) ni de necesitar cirugía (5).
  • No se han observado diferencias en efectividad entre los distintos tipos de alfabloqueantes, por lo que no se recomienda cambiar de un tipo a otro si el primero no ha sido efectivo (7).
  • Efectos adversos:  
    • Los más frecuentes son mareos, hipotensión ortostática (mareo al levantarse) y cansancio (8).
    • Normalmente no afectan la función sexual (erecciones, apetito sexual), pero sí que producen una alteración en la eyaculación que consiste en que no haya salida de semen al eyacular. El semen suele ir hacia la vejiga y luego salir con la orina. Esto es conocido como eyaculación retrógrada (9).
2. Inhibidores de la 5alfa-reductasa (5ARI)
  • Existen 2 tipos de 5ARI: la finasterida y dutasterida.
  • Ejercen su efecto reduciendo el tamaño de la próstata
  • Reduce el nivel de antígeno prostático específico (PSA) en sangre aproximadamente en un 50% tras un tratamiento de  6 meses (10). Hay que tenerlo en cuenta para el seguimiento del PSA del riesgo de cáncer de próstata y multiplicarlo por 2.
  • Ejerce su efecto muy progresivamente. Los efectos máximos sobre la forma de orinar se observan al cabo de 6 meses de tratamiento (5).
  • Son más efectivos en próstatas de más de 40 gr (11). 
  • Los 5ARI sí reducen el riesgo de presentar retención aguda de orina y reducen la necesidad de cirugía prostática a largo plazo (12).
  • Efectos adversos:
    • Los más frecuentes son: disminución del apetito sexual (libido), disfunción eréctil y, en menor medida, alteraciones de la eyaculación.
    • En algunos pocos casos también puede presentarse inflamación de los pechos (ginecomastia) (13).
3. Antimuscarínicos (Anticolinérgicos) y Beta-3 agonistas
  • Son medicamentos dirigidos a los llamados síntomas de llenado vesical, que explicamos en el artículo anterior.
  • Actúan controlando la contracción de la vejiga, no actúan sobre la próstata.
  • Los efectos secundarios más frecuentes de los antimuscarínicos son la sequedad de boca, el estreñimiento y la dificultad para orinar.
  • Los Beta3-agonistas producen menos sequedad de boca y estreñimiento comparado con pacientes tratados con Antagonistas de receptores muscarínicos, pero están contraindicado en pacientes con HTA severa mal controlada. (16)
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5)
  • El más famoso de esta familia es el viagra, pero el único aceptado, de momento, para el tratamiento de síntomas de tramo urinario inferior secundario a HBP es el tadalafilo 5 mg al día.
  • Mejoran los síntomas urinarios y la función eréctil (17).
  • Una buena opción en pacientes con HBP y DE, pero son más caros y no suelen estar cubiertos por la seguridad social.
  • Efectos secundarios:
    • Los principales son enrojecimiento facial, dolor de cabeza y molestias gástricas (18).
    • Están contraindicados en pacientes con problemas cardíacos severos, entre otros.
5. Fitoterapia – Extractos de plantas
  • La fitoterapia o medicamentos herbales incluyen raíces, semillas, polen, corteza o frutas.
  • El mecanismo de acción en el paciente (in vivo) de este tipo de preparados no está del todo claro.
  • Los extractos de la misma planta producidos por diferentes compañías e incluso diferentes lotes de la misma compañía pueden contener diferentes concentraciones del principio activo. Por lo que el efecto del tratamiento puede ser difícil de predecir (19).
  • Solo la Serenoa repens extraída con hexano ha sido recomendada para uso bien establecido por la Agencia Europea de Medicamentos (20).
6. Tratamiento combinado

Dependiendo de los síntomas que presente el paciente o de la respuesta a un tratamiento inicial, puede ofrecerse una combinación de medicamentos. Las combinaciones más estudiadas y más frecuentemente utilizadas son:

a. Combinación de alfabloqueante y 5ARI: ha demostrado ser superior a cada uno de estos medicamentos de forma individual, siempre que esté indicado (21,22).

b. Combinación de alfabloqueante y anticolinérgico:  ha demostrado ser efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con síntomas de llenado y de vaciado vesical, es decir, que presentan tanto una obstrucción a la salida de la orina causada por la próstata como un exceso de actividad de la vejiga (23).

Existen otras combinaciones de fármacos no disponen de tanta evidencia científica y su uso queda a discreción de cada urólogo y de las preferencias del paciente.

7. ¿Qué pasa cuando el tratamiento médico fracasa?

Si el tratamiento médico no es efectivo desde el inicio, si pierde efectividad con el tiempo, o si los efectos secundarios no son bien tolerados por el paciente, se debe valorar el tratamiento quirúrgico, del cual hablaremos en el siguiente artículo.



Si tiene alguna duda sobre el tratamiento que está siguiendo coméntelo con su médico y NUNCA realice cambios de medicación por iniciativa propia.


Bibliografía

1.        BALL AJ, FENELEY RCL, ABRAMS PH. The Natural History of Untreated “Prostatism.” Br J Urol [Internet]. 1981 [cited 2020 May 25];53(6):613–6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6172172

2.        Yap TL, Brown C, Cromwell DA, Van Der Meulen J, Emberton M. The impact of self-management of lower urinary tract symptoms on frequency-volume chart measures. BJU Int [Internet]. 2009 Oct [cited 2020 May 25];104(8):1104–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19485993/

3.        Brown CT, Yap T, Cromwell DA, Rixon L, Steed L, Mulligan K, et al. Self management for men with lower urinary tract symptoms: Randomised controlled trial. Br Med J [Internet]. 2007 Jan 6 [cited 2020 May 25];334(7583):25–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17118949

4.        Michel MC, Vrydag W. α 1-, α 2- and β-adrenoceptors in the urinary bladder, urethra and prostate. In: British Journal of Pharmacology. Br J Pharmacol; 2006.

5.        Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. Eur Urol [Internet]. 2010 Jan [cited 2020 May 25];57(1):123–31. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19825505/

6.        Roehrborn CG. Three months’ treatment with the α1-blocker alfuzosin does not affect total or transition zone volume of the prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006 Jun;9(2):121–5.

7.        Djavan B, Chapple C, Milani S, Marberger M. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha 1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia [Internet]. Vol. 64, Urology. Urology; 2004 [cited 2020 May 25]. p. 1081–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15596173/

8.        Nickel JC, Sander S, Moon TD. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of α-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract [Internet]. 2008 Oct [cited 2020 May 25];62(10):1547–59. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18822025

9.        Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, Corona G, Serni S, Shariat SF, et al. Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: A systematic review and meta-analysis. J Sex Med [Internet]. 2014 [cited 2020 May 25];11(6):1554–66. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24708055/

10.      Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5α-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther [Internet]. 2007 Jan [cited 2020 Jun 3];29(1):17–25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379044

11.      Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: Meta-analysis of randomized clinical trials. Urology [Internet]. 1996 [cited 2020 Jun 3];48(3):398–405. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8804493

12.      McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med [Internet]. 1998 Feb 26 [cited 2019 Jun 7];338(9):557–63. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199802263380901

13.      Corona G, Tirabassi G, Santi D, Maseroli E, Gacci M, Dicuio M, et al. Sexual dysfunction in subjects treated with inhibitors of 5α-reductase for benign prostatic hyperplasia: a comprehensive review and meta-analysis [Internet]. Vol. 5, Andrology. Blackwell Publishing Ltd; 2017 [cited 2020 Jun 3]. p. 671–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28453908

14.      Ichihara K, Masumori N, Fukuta F, Tsukamoto T, Iwasawa A, Tanaka Y. A randomized controlled study of the efficacy of tamsulosin monotherapy and its combination with mirabegron for overactive bladder induced by benign prostatic obstruction. J Urol [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2020 Jun 4];193(3):921–6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25254938

15.      Taneja SS, Morton R, Barnette G, Sieber P, Hancock ML, Steiner M. Prostate Cancer Diagnosis Among Men With Isolated High-Grade Intraepithelial Neoplasia Enrolled Onto a 3-Year Prospective Phase III Clinical Trial of Oral Toremifene. J Clin Oncol [Internet]. 2013 Feb 10 [cited 2017 Sep 21];31(5):523–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23295793

16.      Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, Klecka J, Cummings J, Drogendijk T, et al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β3-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol [Internet]. 2013 Feb [cited 2020 Jun 4];63(2):296–305. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23195283

17.      Wang Y, Bao Y, Liu J, Duan L, Cui Y. Tadalafil 5 mg Once Daily Improves Lower Urinary Tract Symptoms and Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. LUTS Low Urin Tract Symptoms [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2020 Jun 4];10(1):84–92. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29341503/

18.      Porst H, Oelke M, Goldfischer ER, Cox D, Watts S, Dey D, et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: Subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. Urology [Internet]. 2013 Sep [cited 2020 Jun 4];82(3):667–73. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23876588

19.      Habib FK, Wyllie MG. Not all brands are created equal: A comparison of selected components of different brands of Serenoa repens extract [Internet]. Vol. 7, Prostate Cancer and Prostatic Diseases. Prostate Cancer Prostatic Dis; 2004 [cited 2020 Jun 28]. p. 195–200. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15289814/

20.      Medicines Agency E. European Union herbal monograph on Serenoa repens (W. Bartram) Small, fructus [Internet]. [cited 2020 Jun 28]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/documents/herbal-monograph/draft-european-union-herbal-monograph-serenoa-repens-w-bartram-small-fructus_en.pdf

21.      McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL, Dixon CM, Kusek JW, et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. N Engl J Med [Internet]. 2003 Dec 18 [cited 2018 Mar 15];349(25):2387–98. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14681504

22.      Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. Eur Urol [Internet]. 2010 Jan [cited 2019 Feb 28];57(1):123–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19825505

23.  Kaplan SA, He W, Koltun WD, Cummings J, Schneider T, Fakhoury A. Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: A randomized controlled trial. Eur Urol [Internet]. 2013 Jan [cited 2020 Jul 29];63(1):158–65. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22831853/

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